Il sottoscritto
*Cognome:		*Nome:
*nato a:		*il:
*residente in:
*indirizzo:
*cod.fisc.:
tel:		cell.:
fax:		e-mail:

PREMETTENDO

• di non avere riportato condanne definitive per delitti non colposi o a pena detentiva non sospesa;
• di non essere incorso nell'interdizione perpetua o temporanea dai pubblici uffici;
• di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione o di sicurezza;
• di non avere riportato sanzioni disciplinari diverse dall'avvertimento;

DICHIARA

di essere in possesso dei seguenti titoli:

attestato di partecipazione ad apposito corso accreditato dal ministero;
titolo di studio
iscrizione all’ Ordine Professionale:
iscrizione al Collegio Professionale:

di essere già iscritto presso i seguenti Organismi di mediazione:

CHIEDE di essere inserito nell’elenco dei mediatori presso questo organismo. Dichiara la propria disponibilità ad esercitare l’attività di mediatore con imparzialità e nel rispetto nelle norme imperative, dell’ordine pubblico, del Regolamento dell’Organismo e del Codice di condotta. Allega i seguenti titoli:

Autorizza il trattamento dei dati personali, limitatamente a quanto necessario alla procedura di ammissione alla lista dei mediatori.

Dichiara di conoscere che il conferimento dei dati è obbligatorio e di essere informato dei diritti conferiti agli interessati dall’articolo 7 del d.lgs. n. 196/2003.

, li (Luogo e data odierna)